SURVEY QUESTIONNAIRE

Diabetic complication Awareness Survey

मधुमेह जटिलता जागरूकता सर्वेक्षण

ডায়াবেটিক জটিলতা সচেতনতা সমীক্ষা

ডায়াবেটিক জটিলতা সচেতনতা সমীক্ষা

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Dear participant,
You are invited to participet in a survey titled - “Diabetic complication Awareness Survey’’ Your participation will helps us improving our patient councilling understanding for diabetes related complication prevention. Your response will be anonymous. Your personal data like name, mobile no. or email id will not the collected during the survey. Your participantion is voluntary and we do appericate your valuable time and effort. Please responde for ‘yes’ if you want to participate in the study

DO YOU WANT TO PARTICIPATE IN THE STUDY ? *

प्रिय प्रतिभागी,
आपको “मधुमेह जटिलता जागरूकता सर्वेक्षण” शीर्षक वाले सर्वेक्षण में भाग लेने के लिए आमंत्रित किया जाता है।
आपकी भागीदारी से हमें मधुमेह से संबंधित जटिलताओं की रोकथाम के लिए हमारे रोगी परामर्श की समझ को बेहतर बनाने में मदद मिलेगी। आपका जवाब गुमनाम होगा। सर्वेक्षण के दौरान आपका व्यक्तिगत डेटा, जैसे नाम, मोबाइल नंबर या ईमेल आईडी एकत्र नहीं किया जाएगा।
आपकी भागीदारी ऐच्छिक है और हम आपके बहुमूल्य समय और प्रयास की सराहना करते हैं। यदि आप अध्ययन में भाग लेना चाहते हैं तो कृपया ‘हां’ के लिए उत्तर दें।

यदि आप इस अध्ययन में भाग लेना चाहते हैं, तो कृपया ‘हाँ’ का उत्तर दें। *

(বাংলা বিভাগ - সংশোধিত)


প্রিয় অংশগ্রহণকারী,
আপনাকে "ডায়াবেটিক জটিলতা সচেতনতা সমীক্ষা"-তে অংশগ্রহণ করার জন্য আমন্ত্রণ জানানো হচ্ছে। আপনার অংশগ্রহণ আমাদের রোগীদের পরামর্শ এবং ডায়াবেটিস সম্পর্কিত জটিলতা প্রতিরোধের বোঝাপড়া উন্নত করতে সহায়তা করবে। আপনার প্রতিক্রিয়া সম্পূর্ণ গোপনীয় থাকবে। এই সমীক্ষার সময় আপনার ব্যক্তিগত তথ্য যেমন নাম, মোবাইল নম্বর বা ইমেল আইডি সংগ্রহ করা হবে না। আপনার অংশগ্রহণ সম্পূর্ণ স্বেচ্ছাসেবী, এবং আমরা আপনার মূল্যবান সময় এবং প্রচেষ্টার প্রশংসা করি।

যদি আপনি এই গবেষণায় অংশগ্রহণ করতে চান, তাহলে ‘হ্যাঁ’ নির্বাচন করুন। *

Demographic details / जनसांख्यिकीय विवरण

1. GENDER / व्यक्ति का लिंग *


2. AGE GROUP / आयु वर्ग *

3. Are you Diabetic? / क्या आपको मधुमेह है? *

4. For how long have you been Diabetic? / आप कितने समय से मधुमेह रोगी हैं?


5. How frequently do you monitor blood sugar levels? / आप कितनी बार रक्त शर्करा के स्तर की निगरानी करते हैं? *


6. Is your Diabetes well controlled? as per your doctor / क्या आपका मधुमेह आपके डॉक्टर के अनुसार अच्छी तरह नियंत्रित है? *

7. Are you aware of diabetes related complications ? / क्या आप मधुमेह से संबंधित गुर्दे की समस्याओं - गुर्दे की विफलता और उच्च क्रिएटिनिन से अवगत हैं? *

Diabetic related kidney complications (renal failure, protein in urine or deranged kidney function test) /  मधुमेह संबंधी किडनी संबंधी जटिलताएँ (गुर्दे की विफलता, मूत्र में प्रोटीन या विक्षिप्त किडनी कार्य परीक्षण)

8. Are you aware of diabetes related kidney issues like renal failure, protein in urine or deranged kidney function test? / क्या आप मधुमेह से संबंधित किडनी की समस्याओं, जैसे गुर्दे की विफलता, मूत्र में प्रोटीन या विकृत किडनी फंक्शन परीक्षण से अवगत हैं ? *

8a. How did you know about the renal complication? / गुर्दे की जटिलता के बारे में आपको कैसे पता चला ?*


8b. Do you get your kidney function checked for diabetic related complication? /  क्या आप मधुमेह संबंधी जटिलताओं के लिए अपनी किडनी की कार्यप्रणाली की जांच कराते हैं ?* *

8c. Do your doctor get the following test done for your diabetes related kidney check? / क्या आपका डॉक्टर आपकी मधुमेह से संबंधित किडनी की जांच के लिए निम्नलिखित परीक्षण करवाता है?*

S Creatinin/Unine for microalbumineurea/GFR

Diabetes related retinopathy complications ( eye complications - its not cataract ) / मधुमेह संबंधी रेटिनोपैथी जटिलताएँ (नेत्र जटिलताएँ - मोतियाबिंद नहीं )


9. Are you aware of Diabetic Retinopathy presented as vision loss? / क्या आप जानते हैं कि डायबिटिक रेटिनोपैथी दृष्टि हानि के रूप में प्रस्तुत की जाता है?* *

9a. How did you know about Diabetic Retinopathy? /  आपको डायबिटिक रेटिनोपैथी के बारे में कैसे पता चला ?* *


9b. Do you get your retina checked (Fundoscopy) /  क्या आप अपनी रेटिना की जाँच (फण्डोस्कोपी) करवाते हैं ?* *

9c. Do your doctotr get the following test done for your diabetes related Eye check? /  क्या आपका डॉक्टर आपकी मधुमेह से संबंधित आंखों की जांच के लिए निम्नलिखित परीक्षण करवाता है ?*

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Diabetic Neuropathy/Diabetic foot related complications /  मधुमेह संबंधी न्यूरोपैथी (तंत्रिका क्षति) / मधुमेह संबंधी पैर संबंधी जटिलताएँ


10. Are you aware of Diabetic Neuropathy (Nerve damage) and Diabetic foot? /  क्या आप मधुमेह संबंधी न्यूरोपैथी (तंत्रिका क्षति) और मधुमेह  संबंधी पैर के जटिलताएँ के बारे में जानते हैं ?* *


10a. How do you know about Diabetic Neuropathy/ Diabetic foot? /  आप मधुमेह न्यूरोपैथी/ मधुमेह पैर के बारे में कैसे जानते हैं ?*


10b. How frequently do you get the risk screening for Diabetic Foot ? /  आप कितनी  समय के अंतर मे डायबिटिक फ़ुट के खतरे का आंकलन करवाते हैं ?* *

10c. Do your doctotr get the following test done for your diabetes related Foot check? /  क्या आपके डॉक्टर मधुमेह से संबंधित पैर की जांच के लिए निम्नलिखित परीक्षण करवाते हैं ?*

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Thank you for your valuable input